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各項申請須知及收費標準

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最後更新時間:10/28/2018 11:39:31 PM
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各項申請須知及收費標準

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為保護病友隱私,申請資料請備妥相關證件

1.住院病患(家屬)欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。

2.申請人為本人者應具備身份證正本及健保卡。

3.申請人為代理人者應具備
(1)病人身份證正本
(2)代理人身份證正本
(3)關係證明文件
(4)委託同意書(載明委託意旨及範圍)

4.各項申請須知及收費標準表,如下列所示:

 

各項申請須知及收費標準表
診斷書別 申請人 申請人應備
證件
申請流程 中文
費用
英文
費用
作業
時間
重大傷病診斷書 本人 身分證 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 100元 當天
勞工及農民保險殘廢診斷書(非本院格式) 本人 身分證、勞保局索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格 1. 掛號:→醫師開立→繳費→蓋院印。
2. 榮保:自行取件或本院郵寄。
3. 農保:一律由本院郵寄。
500元 當天
本體檢表 本人 照片二張 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 基本費用150元 當天
健保義肢給付申請書 本人 健保局索取健保義肢給付申請書表格 50元 1-3天
中低收入老人重症住院看護證明 本人 身份證 50元 當天
精神鑑定費 本人 身份證 法院:12000元
民事:6000元
當天
家庭聘僱外籍監護工診斷證明書(非本院格式) 本人 身份證、健保卡及自備家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格(本院亦有提供) 掛號→醫師開立→繳費→本院郵寄各申請人戶籍地長照中心 600元 1-2天
巴氏量表(非本院格式) 本人 身份證、健保卡及自備家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格、巴氏量表(本院亦有提供) 200元 1-2天
失智評估表(非本院格式) 本人 身份證、家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格、巴氏量表 200元 1-2天
訴訟用診斷書 本人、配偶或直系親屬 身份證 1000元
輔具評估書(簡表) 本人 身份證 掛號→復健師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 200元
輔具評估書(住院複雜表) 本人 身份證 500元
身心障礙者鑑定表(非本院格式) 本人 鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片三張 掛號→醫師開立後櫃員收下用印→繳交服務台寄件 由各縣市社會局支付 1-2天
驗傷診斷書 本人 身份證 掛號→醫師開立→繳費 1000元 當天
性侵害事件(家庭暴力) 本人或法定代理人(監護人) 身份證 掛號→醫師開立→繳費(由社工組向縣市政府申請補助)→蓋院印→領取診斷書 第一份80元第二份起50元(性侵害由各縣市社會局支付、家暴自付) 當天

註:
1. 住院病患(家屬)欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。
2. 申請人為本人者應具備身份證正本及健保卡。
3. 申請人為代理人者應具備:
(1) 病人身份證正本;(2) 代理人身份證正本;(3) 關係證明文件;(4) 委託同意書(載明委託意旨及範圍)。
4. 具無職、有職榮民身份者申辦一般診斷書,第一份皆免費,第二份起20元。