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各項申請須知及收費標準

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最後更新時間:2019/9/9 13:53:30
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為保護病友隱私,申請資料請備妥相關證件
  • 住院病患(家屬)欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。
  • 申請人為本人者應具備身份證正本及健保卡。
  • 申請人為代理人者應具備:
    • 病人身份證正本
    • 代理人身份證正本
    • 關係證明文件
    • 委託同意書(載明委託意旨及範圍)
  • 各項申請須知及收費標準表,如下列所示:
    各項申請須知及收費標準表
    診斷書別 申請人 申請人應備證件 申請流程 中文費用 英文費用 作業時間
    重大傷病診斷書 本人 身分證 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 100元   當天
    勞工及農民保險殘廢診斷書(非本院格式) 本人 身分證、勞保局索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格
    • 掛號:→醫師開立→繳費→蓋院印。
    • 榮保:自行取件或本院郵寄。
    • 農保:一律由本院郵寄。
    500元   當天
    本體檢表 本人 照片二張 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 基本費用150元   當天
    健保義肢給付申請書 本人 健保局索取健保義肢給付申請書表格 50元   1-3天
    中低收入老人重症住院看護證明 本人 身分證 50元   當天
    精神鑑定費 本人 身分證 法院:12000元
    民事:6000元
      當天
    家庭聘僱外籍監護工診斷證明書(非本院格式) 本人 身份證、健保卡及自備家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格(本院亦有提供) 掛號→醫師開立→繳費→本院郵寄各申請人戶籍地長照中心 600元   1-2天
    巴氏量表(非本院格式) 本人 身份證、健保卡及自備家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格、巴氏量表(本院亦有提供) 200元   1-2天
    失智評估表(非本院格式) 本人 身份證、家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格、巴氏量表 200元   1-2天
    訴訟用診斷書 本人、配偶或直系親屬 身分證 1000元    
    輔具評估書(簡表) 本人 身分證 掛號→復健師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 200元    
    輔具評估書(住院複雜表) 本人 身分證 500元    
    身心障礙者鑑定表(非本院格式) 本人 鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片三張 掛號→醫師開立後櫃員收下用印→繳交服務台寄件 由各縣市社會局支付   1-2天
    驗傷診斷書 本人 身分證 掛號→醫師開立→繳費 1000元   當天
    重大傷病診斷書 本人 身分證 掛號→醫師開立→繳費→蓋院印→領取診斷書 100元   當天
    性侵害事件(家庭暴力) 本人本人或法定代理人(監護人) 身分證 掛號→醫師開立→繳費(由社工組向縣市政府申請補助)→蓋院印→領取診斷書 第一份80元第二份起50元(性侵害由各縣市社會局支付、家暴自付)   當天

註:
  • 住院病患(家屬)欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。
  • 申請人為本人者應具備身份證正本及健保卡。
  • 申請人為代理人者應具備:
    • 病人身份證正本
    • 代理人身份證正本
    • 關係證明文件
    • 委託同意書(載明委託意旨及範圍)
  • 具無職、有職榮民身份者申辦一般診斷書,第一份皆免費,第二份起20元。