依據全民健康保險醫療辦法第20條、41條、21條及全民健康保險法第39條、41條規定，
醫療院所收取自費項目資訊應上網公告以利大眾週知。本院自費品項如下：
| 項目 |
中文名 |
單價（新台幣：元） |
備註 |
| 病房費 |
病房（差額） |
1,000~2,200 |
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治療處置費
（美容） |
果酸換膚 |
2,000 |
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| 果酸換膚--包套 |
5,000 |
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| 活細胞除皺護理(Q10) |
1,200 |
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| 晶瀁保溼護理（玻尿酸） |
500 |
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| 奈米煥采白皙護理 (C) |
500 |
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| 奈米青春淨化護理 (A) |
1,000 |
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| 黑眼圈醒膚護理 |
400 |
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| 粉刺淨化調理 |
400 |
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| 基礎美顏保養 |
700 |
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| 微剝果酸換膚 |
800 |
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| 深層果酸換膚 (20%) |
1,600 |
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| 晶瀁C美白導入 |
500 |
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| Restylane 瑞絲朗-0.4ml |
12,000 |
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Restylane fine line
微絲朗-0.4ml |
12,000 |
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| Restylane 瑞絲朗-0.7ml |
16,000 |
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| Restylane 瑞絲朗-1c.c |
20,000 |
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| Perlane 玻麗朗-0.7ml |
16,000 |
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| Perlane 玻麗朗-1.0ml |
30,000 |
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| 濾泡超音波 |
800 |
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| 人工受孕 (AIH) |
3,000 |
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| 精蟲分離 (XY) |
2,500 |
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| 放避孕器 |
850 |
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| IVF取卵及胚胎培養 |
24,000~28,000 |
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| IVF胚胎殖入 |
7,000 |
|
| IVF治療 |
1,000 |
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| 藥物引產 (RU) |
2,500 |
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| 雙眼皮 |
14,000 |
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| 眼袋手術 |
16,000 |
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| 隆鼻 |
20,000 |
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| 割痣（每顆） |
1,500 |
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| 拉皮 |
80,000 |
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| 小磨皮 |
8,000 |
|
| 大磨皮 |
16,000 |
|
| 縮乳術 |
50,000 |
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| 隆乳術 |
80,000 |
|
| 腹部整型術 |
60,000 |
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| 小抽脂 |
40,000 |
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| 中抽脂 |
80,000 |
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| 大抽脂 |
120,000 |
|
| 狐臭手術 |
12,000 |
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| 修疤 (mm) |
500 |
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| 修疤 |
10,000 |
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| 雷射除痣（每點） |
100 |
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| 淨膚雷射（單次） |
1,500 |
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| 光波拉皮單次 |
4,000 |
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| 臉部脂肪注射或豐頰 |
20,000 |
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| 法令紋填平手術 |
20,000 |
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| 魚尾紋眉間紋 (per cc) |
3,000~4,000 |
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| 抬頭紋 (per cc) |
3,000~4,000 |
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| 國字臉 (per cc)單邊 |
4,000 |
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| 飛梭雷射 |
3,000~4,000 |
|
| 電燒點痣每顆 |
100~200 |
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| 墊下巴 |
60,000 |
|
| 老人斑電燒治療單顆 |
100~200 |
|
| 植髮 |
30,000 |
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| 脈衝光單次 |
2,000 |
|
| 脈衝光包套（4次） |
6,000 |
|
| 歡骨整型術 |
80,000 |
|
| 乳頭整型 |
30,000 |
|
| 鼻翼整型 |
15,000 |
|
| 美白導入-單次 |
1,000 |
|
| 美白導入-包套 |
5,000 |
|
| 隆乳後按摩 |
20,000 |
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| 其他美容手術 |
10,000 |
|
自費靜脈曲張表皮雷射
處置 |
100 |
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| 自費除毛處置（腋毛） |
1,000 |
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| 自費除毛處置（小腿） |
1,500~3,000 |
|
| 自費除毛處置（大腿） |
2,000~4,000 |
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| 精子銀行冷凍處理費 |
1,600 |
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| 儲存精子費半年期 |
1,000 |
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| 美容除皺（每部位） |
4,000 |
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| 自費靜脈曲張血管內雷射手術 |
15,000 |
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| 手術費 |
無痛分娩 |
6,000 |
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| 麻醉費 |
PCA自控疼痛控制 |
4,000 |
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| 證書費 |
影像光碟 |
200 |
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| 精神司法鑑定費 |
2,000~12,000 |
|
| 出院病歷摘要 |
基本費影印
前10張1張20元
第11起1張5元 |
榮民第一張免費 |
| 急診病歷摘要 |
| 病歷記錄影本 |
整本病歷摘要
（醫師書寫） |
1,000 |
|
各項檢（驗）查
報告單 |
驗血報告單 |
20元 |
榮民第一張免費 |
| 驗尿報告單 |
| 病理組織報告單 |
| X光報告單 |
| 電腦斷層報告單 |
| 一般超音波報告單 |
| 肺功能報告單 |
| 心電圖報告單 |
| 肌電圖報告單 |
| 胃鏡報告單 |
| 醫師醫囑（處方箋） |
| 核醫檢查報告單 |
| 醫療明細 |
| 其他 |
| 一般診斷書 |
（中文）100
（英文）300 |
|
| 重大傷病診斷書 |
100 |
|
勞工及農民保險殘廢
診斷書
（非本院格式） |
500 |
|
| 出生證明書 |
300元（英文） |
（中文）三份內免費，每增加一份100元，不另收掛號費 |
| 死亡證明書 |
300元（英文） |
（中文）三份內免費，每增加一份
50元，不另收掛號費 |
| 就醫證明 |
20 |
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| 基本體檢表 |
150 |
|
| 健保義肢給付申請書 |
50 |
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| 中低收入老人重症住院看護證明 |
50 |
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| 精神鑑定費 |
（法院）12,000
（民事）2,000 |
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| 家庭聘僱外籍監護工診斷證明書（非本院格式） |
600 |
|
| 巴氏量表（非本院格式） |
200 |
|
失智評估表
（非本院格式） |
200 |
|
| 訴訟用診斷書 |
1,000 |
|
| 輔具評估書（簡表） |
200 |
|
輔具評估書
（住院複雜表） |
500 |
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| 體檢費 |
健康檢查 |
150~15,000 |
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| 伙食費 |
普通飲食 |
140 |
依天計價 |
| 治療飲食 |
170 |
依天計價 |
| 鑲牙費 |
根管加強釘 |
1,000~1,300 |
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| |
瓷牙用金屬冠 |
30,00~10,000 |
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| |
瓷牙冠 |
5,000~12,000 |
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| |
黏著性牙橋：橋翼 |
6,000~7,000 |
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| |
全口樹脂假牙 |
18,000~19,000 |
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| |
全口塑鋼假牙 |
20,000~22,000 |
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| |
臨時全口假牙 |
7,000 |
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| |
活動假牙-鈷鉻樹脂 |
7,000~15,000 |
|
| |
活動假牙-鈷鉻塑鋼 |
8,000~18,000 |
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| |
活動假牙-鈦樹脂 |
11,000~14,000 |
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| |
活動假牙-鈦塑鋼 |
15,000 |
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| |
假牙墊底 熱凝式 (RELINE) |
4,000 |
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| 口服中藥 |
龜鹿二仙丸精氣神源丸 1000's |
4.2元 |
顆 |
| 中醫貼片 |
行血寧痛膏貼片 10's/包 |
100元 |
包 |
| 中醫療法 |
三伏貼 |
198元 |
次 |
| 耳針 |
100元 |
次 |
| 救護車費 |
救護車 |
540~16,56 |
|
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