影印病歷申請
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為保護病友隱私,申請資料請備妥相關證件
- 本人申請:身份證正本與印章
- 代理人申請:
- 病人身份證正本及印章
- 代理人身份證正本及印章
- 關係證明文件
- 病歷資料申請單暨委託書(請參閱附件)
- 保險公司專用-委託同意書(請參閱附件)
- 病歷複製進度諮詢專線:05-2359630 分機 1112或1121
病歷影本申請須知
病歷影本申請須知
申辦項目(內容) | 申請人 | 申請流程 | 作業時間 | 單張與費用 |
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出院病歷摘要 | 本人 配偶 法定代理人 直系親屬 |
至掛號收費處申請→取件時繳費 | 1~3天 |
|
急診病歷摘要 | ||||
其他病歷紀錄 | ||||
各項檢(驗)查報告單 | ||||
門診紀錄 | ||||
整本病歷 | 7天 | 每份 1000 元 | ||
中文病歷摘要 | 同上 | 同上 | 14 天 | 每科 650 元 |
保險公司申請 | 14 天 | 每份 1000 元 |

附件檔案
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• 04-VGHTC-06病歷資料申請單暨委託書-修V33-1110125.pdf• 保險公司專用-委託同意書.pdf